МУК 2.2.9.0328-23 ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ, ЭКСПОНИРОВАННЫХ К ХРИЗОТИЛСОДЕРЖАЩЕЙ ПЫЛИ, НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Утверждаю

Руководитель Федеральной службы

по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека,

Главный государственный санитарный врач

Российской Федерации

А.Ю.ПОПОВА

21 июня 2023 года

Методические указания МУК-2.2.9.0328-23

Методические рекомендации ФБУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора (Л.Н. Будкарь, В.Б. Гурвич, Т.Ю. Обухова, А.А. Федорук, С.В. Кашанский, С.Л. Устьянцев, Е.А. Карпова, О.Г. Шмонина, К.С. Чубикова).

1.1. Настоящие методические рекомендации (далее - МР) определяют методические подходы с применением метода математического моделирования для оценки персонифицированного прогноза вероятности развития артериальной гипертензии (далее - АГ), а также использования результатов анализа для обоснования направлений по профилактике развития профессиональной и производственно-обусловленной патологии у работников, занятых на предприятиях по добыче и обогащению хризотил-асбеста.

Методический подход может быть использован для снижения заболеваемости АГ в группах риска лиц, экспонированных к хризотилсодержащей пыли на фоне метаболических нарушений.

1.2. В представленных МР не рассматриваются специальные вопросы оценки влияния факторов, связанных с образом жизни, и социально-экономических факторов на состояние здоровья работников, экспонированных к хризотилсодержащей пыли.

2.1. Основными контингентами, осуществляющими выполнение работ при обогащении хризотил-асбеста, являются дробильщики, машинисты конвейера, регулировщики, машинисты обогатительного оборудования, машинисты упаковочных машин, грузчики асбеста, слесари-ремонтники. Условия труда работников ¹ характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных производственных факторов ² (основным фактором является умеренно фиброгенная хризотилсодержащая пыль) и оцениваются, в соответствии с критериями и классификацией условий труда ³, как вредные (класс условий труда 3.1 и выше). Хризотилсодержащая пыль относится к умеренно фиброгенным аэрозолям [8].

--------------------------------

¹ Статьи 14, 25 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; статьи 12, 13, 14 Федерального закона от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".

² Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда", утвержденное руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 29.07.2005 (далее - Р 2.2.2006-05).

³ Р 2.2.2006-05.

2.2. Труд работников основных профессий, занятых на выполнении работ при обогащении хризотил-асбеста, связан с вероятностью развития профессиональных заболеваний легких в виде асбестоза, а также широкого спектра общих и производственно-обусловленных заболеваний, основными из которых являются заболевания сердца и сосудов. Для данной категории работников АГ является преимущественно встречающейся кардиоваскулярной патологией, влияющей на развитие пылевых заболеваний легких, а при достижении высоких степеней является противопоказанием к выполнению работ.

2.3. Для оценки вероятности развития производственно-обусловленной АГ используются различные аналитические методы однофакторного и многофакторного анализа (описательной статистики, сравнения средних, определения относительного риска и этиологической фракции, логистическая регрессия, корреляционный анализ), в результате которых рассчитываются количественные показатели, с помощью которых обосновываются и выбираются меры для профилактики имеющихся нарушений.

2.4. Статистические методы анализа используются для прогнозирования развития профессиональных и соматических заболеваний и определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием производственных факторов, а также вклада отдельных факторов условий труда и показателей здоровья в исход заболевания.

2.5. Планирование мониторинга факторов производственной среды и показателей состояния здоровья является условием для оценки персонифицированной вероятности развития АГ.

2.6. Методика расчета вероятности развития АГ дает возможность определить уровни вероятности развития производственно-обусловленной АГ у каждого конкретного работника с учетом индивидуальных параметров экспозиции, установить вклад показателей здоровья, патогенетически связанных с формированием АГ, в вероятность развития кардиоваскулярной патологии и сформировать группу риска развития АГ.

2.7. Результаты оценки вероятности развития производственно-обусловленной АГ рекомендуется включать в выписку из медицинской карты пациента, сформированную по результатам периодического медицинского осмотра.

2.8. Сведения по оценке вероятности развития производственно-обусловленной АГ у работающих являются информационной основой при экспертизе поименных списков для целей периодических медицинских осмотров.

2.9. Анализ актуальности вопроса развития АГ у рабочих в неблагоприятных условиях труда.

Обоснование актуальности оценки вероятности развития АГ у работающих во вредных условиях труда связано с тем, что загрязнение воздуха является одной из основных предотвратимых причин заболеваемости и смертности в мире. Промышленные пыли представляют собой аэрозоли, являющиеся одним из наиболее распространенных вредных факторов производственного процесса ⁴. Болезни органов дыхания являются ведущими нозологическими формами профессиональных заболеваний [8]. При воздействии на работника аэрозолей преимущественно фиброгенного действия возможно развитие пневмокониозов, в том числе асбестоза.

--------------------------------

⁴ Глава II СП 2.2.3670-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 02.12.2020 N 40 (зарегистрировано Минюстом России 29.12.2020, регистрационный N 61893) (далее - СП 2.2.3670-20); Р 2.2.1766-03 "Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки", утвержденное Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 24.06.2003; Р 2.2.2006-05.

Существует проблема высокой распространенности общесоматической, прежде всего кардиоваскулярной патологии среди лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (приложение 1 к настоящим МР).

Сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место в структуре заболеваемости, несмотря на усилия, направленные на ее профилактику и лечение, а заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии [9]. Определяются показатели состояния здоровья рабочих (приложение 2 к настоящим МР), патогенетически связанные с развитием общего ССР [10]: антропометрические характеристики с расчетом индекса массы тела; измеряется уровень АД, проводится определение липидного спектра крови, характеристик коагулограммы, перекисного окисления липидов. Нарушения углеводного обмена диагностируются в соответствии с критериями, указанными в алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [11]. Абдоминальное ожирение и степень его выраженности определяется в соответствии с критериями диагностики метаболического синдрома [12]. Состояние экстракраниальных сосудов (сонных артерий) оценивается с помощью ультразвукового исследования. Гипертрофия левого желудочка (далее - ГЛЖ) оценивается на основании данных эхокардиографии.

3.1. Оценка вероятности развития производственно-обусловленной АГ у работающих в условиях экспозиции хризотилсодержащей пыли на фоне метаболических нарушений проводится в несколько этапов и направлена на предотвращение формирования кардиоваскулярных осложнений. Последовательность проведения оценки вероятности развития АГ у рабочих в условиях экспозиции хризотилсодержащей пыли на фоне метаболических нарушений состоит из:

- анализа актуальности вопроса развития АГ у работников пылевого производства;

- идентификации факторов условий труда, расчета пылевой нагрузки ⁵;

- определения наличия у работников предикторов развития АГ в результате сравнительной оценки частоты развития показателей состояния здоровья;

- построения прогностической модели формирования АГ с использованием логистической регрессии;

- построения уравнения регрессии для расчета вероятности развития АГ;

- проведения корреляционного анализа.

--------------------------------

⁵ Р 2.2.2006-05.

Относительный риск и степень причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой анализируются в соответствии с методическими документами ⁶.

--------------------------------

⁶ Р 2.2.2006-05.

Показатели	Заболевания
	Общие		Профессионально обусловленные			Профессиональные
RR	0 ≤ 1,0	1,0 ≤ 1,5	1,5 ≤ 2,0	2,0 ≤ 3,2	3,2 ≤ 5,0	> 5,0
EF, %	0	< 33	33 - 50	51 - 66	67 - 80	81 - 100
Степень связи	Нулевая	Малая	Средняя	Высокая	Очень высокая	Почти полная

Рассчитываются показатели относительного риска (англ. relative risk, далее - RR), а также этиологической фракции (англ. etiological fraction, далее - EF). Для расчета EF используется формула (1):

EF = (RR - 1)/RR, (1)

где RR - относительный риск.

Определяется производственная обусловленность как для АГ, так и для следующих заболеваний, патогенетически связанных с развитием АГ и являющихся фактором риска развития АГ: ГЛЖ, сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС), асбестоз, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (КИМ).

3.2. Построение прогностической модели формирования АГ с использованием логистической регрессии.

Для оценки вероятности формирования АГ у работников, экспонированных к хризотилсодержащей пыли в течение трудовой деятельности, и определения связи с метаболическими нарушениями строится прогностическая модель с использованием логистической регрессии [14]. Поскольку корреляция между предикторами негативно отражается на качестве модели (т.е. идентифицируемости параметров уравнения), применяется метод пошагового отбора переменных - Forward LR [18].

В уравнение логистической регрессии включаются 6 показателей: наличие асбестоза, ожирения, уровень глюкозы, уровень сатурации, наличие ИБС и ЧСС. Остальные предикторы не включаются в модель из-за низкой прогностической значимости, а также возможной их мультиколлинеарности. Получены коэффициенты уравнения логистической регрессии (приложение 2 к настоящим МР).

С использованием коэффициентов уравнения получена формула (2) для уравнения логистической регрессии и дальнейшего расчета вероятности развития АГ ⁷.

--------------------------------

⁷ ГОСТ 7.32 "Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и правила оформления", введенный приказом Росстандарта от 24.10.2017 N 1494-ст.

y = 66,902 + 1,187·A + 0,736·B + 1,381·C + 3,773·D - 0,791·E + 0,063·F, (2)

где 66,902 - константа;

1,187 - постоянный коэффициент;

"A" - при наличии у рабочего асбестоза = 1; при отсутствии асбестоза = 0;

0,736 - постоянный коэффициент;

"B" - уровень глюкозы в сыворотке крови;

1,381 - постоянный коэффициент;

"C" - при наличии ожирения = 1; при отсутствии ожирения = 0;

3,773 - постоянный коэффициент;

"D" - при наличии ИБС у рабочего = 1; при отсутствии у рабочего коронарной болезни = 0;

0,791 - постоянный коэффициент;

"E" - уровень сатурации;

0,063 - постоянный коэффициент;

"F" - частота сердечных сокращений по данным ЭКГ.

При этом вероятность развития АГ (P) составит, формула (3):

P (АГ) = exp(y)/(1 + exp(y)). (3)

Приложение 1

к МР 2.2.9.0328-23

1. Выявлена высокая частота общесоматической патологии среди лиц, работающих в условиях повышенной запыленности, в том числе среди рабочих, экспонированных к хризотилсодержащей пыли [16].

2. Первое место среди сопутствующей соматической патологии у рабочих, занятых в производстве асбеста, принадлежит заболеваниям сердца и сосудов, среди которых наиболее часто выявляются АГ, болезнь коронарных сосудов и нарушения сердечного ритма [17]. Сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности, несмотря на усилия, направленные на их профилактику и лечение, а заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии [9].

3. Рекомендуется выделять группы риска не только по профессиональной, но и общей патологии, среди которой наибольшее значение для продления периода активной трудовой деятельности и продолжительности жизни имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и АГ. Воздействие на факторы, патогенетически связанные с развитием АГ, уменьшает негативное влияние АГ на состояние здоровья работников.

Приложение 2

к МР 2.2.9.0328-23

1. Для оценки вероятности формирования АГ у работников, экспонированных к хризотилсодержащей пыли в течение периода наблюдения и определения связи с метаболическими нарушениями строится прогностическая модель с использованием логистической регрессии.

2. В результате построения модели определяется 6 предикторов исхода в виде развития АГ у рабочих, экспонированных к хризотилсодержащей пыли, которые повышают риск развития АГ у работающих:

- асбестоз;

- ожирение;

- ИБС;

- уровень глюкозы крови;

- повышение ЧСС по данным ЭКГ;

- снижение уровня сатурации.

3. Остальные предикторы удаляются из модели из-за низкой прогностической значимости, а также возможной их мультиколлинеарности.

4. В ходе построения модели для формирования уравнения регрессии определяются следующие коэффициенты уравнения регрессии, представленные в табл. 2.

Предикторы	B	S.E.	Sig.	Exp(B)	Нижняя граница ДИ	Верхняя граница ДИ
Наличие асбестоза	1,187	0,594	0,046	3,276	1,022	10,497
Наличие ИБС	3,773	1,223	0,002	43,532	3,957	478,855
Уровень глюкозы крови	0,736	0,353	0,037	2,088	1,044	4,174
Наличие ожирения	1,381	0,574	0,016	3,979	1,291	12,281
Сатурация, %	-0,791	0,281	0,005	0,453	0,262	0,786
ЧСС, уд./мин	0,063	0,023	0,007	1,065	1,018	1,115
Constant	66,902	27,150	0,014	1,136E + 29
Примечание: B - коэффициент в уравнении логистической регрессии при соответствующем предикторе; SE - стандартная ошибка среднего; Sig. - значимость коэффициента B; Exp(B) - относительный риск развития АГ при изменении предиктора на одну единицу.

5. Формула (3) для уравнения логистической регрессии и дальнейшего расчета вероятности развития АГ у наблюдаемых рабочих:

P (АГ) = exp(y)/(1 + exp(y)). (3)

Библиографические ссылки

1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2. Федеральный закон от 30.12.2001 N 197-ФЗ "Трудовой кодекс Российской Федерации".

3. Федеральный закон от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".

4. СП 2.2.3670-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда".

5. Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда".

6. Р 2.2.1766-03 "Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки".

7. ГОСТ 7.32 "Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и правила оформления".

8. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство / под редакцией академика РАН Н.Ф. Измерова и академика РАН А.Г. Чучалина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 792 с.

9. Кобалава Ж.Д. Основы внутренней медицины / Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев, В.С. Моисеев. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 882 с.

10. Кардиоваскулярная кардиопрофилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2018. N 23 (6). С. 7 - 122.

11. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. - Москва: Министерство здравоохранения Российской Федерации, ОО Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, 2021. 222 с.

12. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. N 6. Приложение 2. С. 15 - 18.

13. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019. N 16(1). С. 6 - 31.

14. Ахим Бююль, Петер Цёфель. SPSS: Искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей - Москва-Диасофт, 2002. С. 269 - 294.

15. Кардиоваскулярная и метаболическая патология, ассоциированная с профессиональным легочным фиброзом, у рабочих пылевых производств / Т.Ю. Обухова, В.Б. Гурвич, Л.Н. Будкарь, С.Л. Устьянцев, С.И. Солодушкин, Е.А. Карпова, О.Г. Шмонина // Гигиена и санитария. 2020. N 1. С. 97 - 103.

16. Прогнозирование риска развития профессионального легочного фиброза на фоне сердечно-сосудистой патологии у рабочих асбестообогатительного производства / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, В.Б. Гурвич, С.И. Солодушкин, О.Г. Шмонина, Е.А. Карпова, О.А. Мордвинова // Уральский медицинский журнал. 2020. N 8. С. 140 - 144.

В МР используются следующие термины и определения:

Безопасные условия труда - условия труда, при которых воздействие на работающих вредных и (или) опасных производственных факторов исключено либо уровни их воздействия не превышают установленных.

Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.

Гигиенические нормативы условий труда ⁸ (ПДК, ПДУ) - уровни вредных факторов рабочей среды, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 часов, но не более 40 часов в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью.

--------------------------------

⁸ В терминологии МОТ - опасный фактор рабочей среды.

Оценка риска для здоровья человека - это количественная и (или) качественная характеристика вредных эффектов, способных развиться в результате воздействия факторов среды обитания человека на конкретную группу людей при специфических условиях экспозиции.

Производственно-обусловленная заболеваемость - заболеваемость (стандартизованная по возрасту) общими ⁹ заболеваниями различной этиологии (преимущественно полиэтиологичных), имеющая тенденцию к повышению числа случаев по мере увеличения стажа работы во вредных или опасных условиях труда и превышающая таковую в группах, не контактирующих с вредными факторами.

--------------------------------

⁹ Не относящиеся к профессиональным.

Профессиональный риск - вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов при исполнении работником обязанностей по трудовому договору или в иных случаях, установленных Трудовым Кодексом Российской Федерации, другими федеральными законами.

Риск - вероятность причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений с учетом тяжести этого вреда.

Специальная оценка условий труда - единый комплекс последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и оценке уровня их воздействия на работника с учетом отклонения их фактических значений от установленных уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти нормативов (гигиенических нормативов) условий труда и применения средств индивидуальной и коллективной защиты работников.

Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск - это вероятность развития, связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени.

Условия труда - совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность и здоровье работника.

Факторы риска - факторы, провоцирующие или увеличивающие риск развития определенных заболеваний; некоторые факторы могут являться наследственными или приобретенными, но в любом случае их влияние проявляется при определенном воздействии.

Хризотилсодержащая пыль - взвешенная в воздухе или осевшая пыль, в которой волокна асбеста находятся в свободном или связанном состоянии.

Экспозиция - количественная характеристика интенсивности и продолжительности действия вредного фактора.