| ________________________________________ |
| Федеральное
агентство водных ресурсов или его |
| территориальный
орган, уполномоченный орган |
| исполнительной
власти субъекта Российской |
| Федерации,
орган местного самоуправления |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
_____________________________________________________________________________ |
(полное
и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического
лица или индивидуального предпринимателя) |
|
ИНН _____________________ КПП
___________________ ОГРН
__________________ |
ОКПО ____________________ ОКОПФ ________________ ОКФС __________________ |
ОКВЭД
___________________ ОКОНХ
________________ ОКАТО
_________________. |
действующего
на основании: |
|
| устава |
| |
| положения |
| |
| иное
(указать вид документа) _________________________________________________ |
|
Зарегистрированного
__________________________________________________________ |
(кем
и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) |
|
Документ, подтверждающий
государственную регистрацию юридического лица, индивидуального
предпринимателя |
______________________________________________________
от "___"__________ 20 г., |
(наименование и
реквизиты документа) |
выдан
"__" ______________ г.
___________________________________________________ |
(когда и кем выдан) |
Место
нахождения (юридический адрес) ___________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
Банковские
реквизиты __________________________________________________________ |
В лице
_______________________________________________________________________ |
(должность,
представитель, Ф.И.О. полностью) |
дата
рождения ______________ |
паспорт
серии ______________ N __________ код подразделения
____________________ |
_____________________________________________________________________________ |
(иной
документ, удостоверяющий личность) |
выдан
"___" ______________ г.
__________________________________________________ |
(когда
и кем выдан) |
адрес
проживания _____________________________________________________________ |
(полностью место постоянного проживания) |
контактный
телефон _____________, действующий от имени юридического лица: |
|
| _________________________________________________________________________ |
без
доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных
документов) |
|
| на основании доверенности, удостоверенной
____________________________________ |
(Ф.И.О. нотариуса,
округ) |
"__"
________________ г., N в реестре _________________ |
по иным
основаниям ___________________________________________________________ |
(наименование
и реквизиты документа) |
Прошу
предоставить в пользование акваторию водного объекта: |
____________________________________________________________________________ |
Наименование
водного объекта |
____________________________________________________________________________ |
Место
расположения акватории водного объекта и ее размеры |
____________________________________________________________________________ |
Границы и
площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и
обустройство акватории водного объекта |
для
использования в целях: |
_____________________________________________________________________________ |
Указывается
цель использования акватории водного объекта |
_____________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
с
размещением на акватории |
_____________________________________________________________________________ |
указываются предполагаемые
к размещению на акватории объекты: здания, строения, сооружения, плавательные
средства, иное обустройство акватории водного объекта, их параметры
(расположение объектов на акватории, отражаемое на картографическом материале
прилагается) |
_____________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
срок
использования акватории водного объекта |
_____________________________________________________________________________ |
|
Приложения: |
а)
копии учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра
юридических лиц - для юридического лица; |
выписка
из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для
индивидуального предпринимателя; |
копия
документа, удостоверяющего личность, - для физического лица; |
б)
копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе; |
в)
документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени
заявителя, - в случае если заявление подается представителем заявителя; |
г)
предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и
водоохранных мероприятий; |
д)
документ о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для
осуществления водопользования; |
е)
сведения о водном объекте; |
ж)
данные о площади используемой акватории водного объекта; |
з)
сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений,
сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного
объекта; |
и)
сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля качества
воды в водном объекте; |
к)
графические материалы с отображением размещения объектов водопользования,
пояснительная записка к ним. |
|
Представленные
документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. |
Расписку о
принятии документов получил (а). |
|
"___"
_________________ 20___ г.
"________" ч. "______" мин. |
(дата и время подачи
заявления) |
|
____________________________
/ ________________________________________ / |
(подпись заявителя)
(полностью Ф.И.О.) |
|
N записи в
форме учета входящих документов ______________________________________ |
| | |
Администратор
04.10.2013
